| ردیف |
عنوان پوشش |
مبلغ تعهدات سالانه (ریال) |
| 1 |
جبران هزینه‌های بستری، جراحی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care تبصره: اعمال جراحی Day Care به حراجی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت‌زمان موردنیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد. هزینه همراه افراد زیر 10 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان‌ها) هزینه آمبولانس مشروط به بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی یا نقل‌وانتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج داخل شهر 500.000 ریال/ خارج شهر 1.000.000 ریال |
1/200/000/000 |
| 2 |
جبران هزینه‌های اعمال جراحی مهم مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، جراحی ستون فقرات، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی
|
2/400/000/000 |
| 3 |
جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین |
120.000.000 |
| 4 |
جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، ام‌آرآی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، انواع رادیوگرافی |
120.000.000 |
| 5 |
جبران هزینه‌های مربوط به انواع آندوسکوپی، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری – PFT)، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، نوار قلب، بینایی‌سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم |
120.000.000 |
| 6 |
جبران هزینه‌های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیز درمانی |
100.000.000 |
| 7 |
جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، فیزیوتراپی |
100.000.000 |
| 8 |
جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی (به‌جز ایمپلنت، ارتودنسی و دندان‌مصنوعی) |
70.000.000 |
| 9 |
جبران هزینه‌های ویزیت و دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور، صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری |
60.000.000 |